1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

   .......................................................................

                                      r.                                                                                                                                                    

                                                          na

2. Rok

     ................................

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr  200, poz. 1683).

Składający:             Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami  lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Miejsce składania: Wójt Gminy  Męcinka  właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Wójt Gminy Męcinka

   59-424 Męcinka 11

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego informację ( zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. własność     q  2. współwłasność    ƒ 3. posiadacz samoistny      ƒ 4. posiadacz         ƒ 5. inne   

6.  Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

7. Imię ojca, imię matki

8. Numer PESEL

B.2  ADRES ZAMIESZKANIA

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu/Nr lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

                           q 1. Informacja na dany rok                                                q 2. korekta informacji na dany rok

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

1

2

1. Lasy ochronne

2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów

    przyrody i parków narodowych

3. Lasy pozostałe (nie wymienione

    w w. 1 i 2)

4. Razem (w.1 - 3)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

               (podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

19. Imię

20. Nazwisko

21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

25. Podpis przyjmującego formularz