1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)

Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Miejsce składania:  Wójt Gminy  Męcinka właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Wójt Gminy Męcinka

    59-424 Męcinka 11

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel      q  2. współwłaściciel        ƒ 3. posiadacz samoistny          ƒ 4. posiadacz          ƒ  5. inne

5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

6. Imię ojca, imię matki

7. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

8. Kraj

9. Województwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Numer domu / Numer lokalu

14. Miejscowość

15. Kod pocztowy

16. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

                          q 1. informacja na dany rok                                                q 2. korekta informacji na dany rok

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Grunty orne

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Sady

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Użytki zielone

I

II

III

IV

V

VI

VIz

Grunty rolne zabudowane

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

Grunty pod stawami

a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

Razem

E. INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1.

2.

3.

4.

Razem

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

18. Imię

19. Nazwisko

20. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

21. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

22. Uwagi organu podatkowego

24. Podpis przyjmującego formularz