1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

   .......................................................................

                                                          na

2. Rok

     ................................

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia  30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. Nr  200, poz.. 1683).

Składający:             Formularz przeznaczony dla osób  prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej..

Termin składania:  Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na

                               powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Miejsce składania: Wójt Gminy  Męcinka  właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy  Męcinka                             

    59-424 Męcinka 11

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

     * - dotyczy składającego deklarację ni e będącego osobą fizyczną                ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację ( zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. osoba fizyczna                       q  2. osoba prawna         q 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

    q  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności ( zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. własność                       q  2. współwłasność       ƒ 3. posiadacz samoistny     ƒ 4. posiadacz     ƒ 5. inne

6. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

7. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki**

8. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu/Nr lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

                           q 1. deklaracja roczna                                                q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH

Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

Stawka podatku

(0,220 m3 drewna x cena drewna)

w zł, gr

Podatek w zł, gr

(rubr. 2x rubr.3)

1

2

3

4

1. Lasy ochronne

2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów

    przyrody i parków narodowych

3. Lasy pozostałe (nie wymienione

    w w. 1 i 2)

4. Razem (w.1 - 3)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH

               (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. Zgodnie z art. 308 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa ( Dz. U. 137, poz. 926 ze zm.) oraz art.  26a 1 i 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 ze zm.) – dla zobowiązań powstałych z dniem zaistnienia zdarzenia , z którym ustawa podatkowa wiąże powstanie takiego zobowiązania – podstawą wystawienia tytułu wykonawczego jest niniejsza deklaracja.               

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

19. Imię

20. Nazwisko

21. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

22. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

23. Uwagi organu podatkowego

Należności należy przekazywać za pośrednictwem rachunku bankowego w BS/O Męcinka  nr  86471017 – 50018 – 36001 - 0/2

25. Podpis przyjmującego formularz