1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).

Składający:            Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania:  W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Miejsce składania:  Wójt Gminy Męcinka  właściwy ze względu na miejsce położenia  przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Wójt Gminy Męcinka

  59-424 Męcinka 11

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel    q  2. współwłaściciel     ƒ 3. posiadacz samoistny      ƒ 4. posiadacz        ƒ 5. inne

5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

6. Imię ojca, imię matki

7. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

8. Kraj

9. Województwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Numer domu / Numer lokalu

14. Miejscowość

15. Kod pocztowy

16. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

17. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

                          q 1. informacja na dany rok                                                q 2. korekta informacji na dany rok

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

18.

............................................................................ m²

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

19.

............................................................................ ha

3. pozostałe grunty

20.

............................................................................ m²

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych - ogółem

21.

............................................................................ m²

w  tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

22.

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem

     w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

23.

.............................................................................. m²

................................................................................................. m²

................................................................................................. m²

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem

     w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

24.

............................................................................. m²

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem

     w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

25.

............................................................................ m²

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

5. pozostałych ogółem

    w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

26.

............................................................................ m²

............................................................................................... m²

............................................................................................... m²

D.3 BUDOWLE

1. budowle

(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

27.

.........................................................................,.......

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH I PODMIOTACH ZWOLNIONYCH

           (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

28. Imię

29. Nazwisko

30. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

31. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

32. Uwagi organu podatkowego

34. Podpis przyjmującego formularz

1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................

                                                              Załącznik Nr 2                                              

                                                              do Uchwały Rady Gminy Męcinka                 

                                                              Nr  III/11/02 z dnia 10 grudnia 2002 r.

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).

Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.

Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Miejsce składania:  Wójt Gminy  Męcinka właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy Męcinka

 59-424 Męcinka 11

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)

       * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. osoba fizyczna                       q  2. osoba prawna         q 3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

    q  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel          q  2. współwłaściciel       ƒ 3. posiadacz samoistny       ƒ 4. posiadacz        ƒ  5. inne

6. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**

7. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**

8. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Numer domu / Numer lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

18. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

                          q 1. deklaracja roczna                                                q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Wyszczególnienie

Podstawa opodatkowania

Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy............... z dnia ......Nr.....

w zł,gr

Kwota podatku

w zł,gr

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

19.

................... m²

20.

.................,.......

21.

.................,.......

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

22.

.................... ha

23.

.................,.......

24.

.................,.......

3. pozostałe grunty

25.

................... m²

26.

.................,.......

27.

.................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych - ogółem

28.

................... m²

29.

.................,.......

30.

.................,.......

   w tym:

    - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

31.

........................... m²

........................... m²

32.

........................,........

........................,........

33.

........................,........

........................,........

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,

    w  tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

34.

................... m²

........................... m²

........................... m²

35.

.................,.......

........................,........

........................,........

36.

.................,.......

........................,........

........................,........

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,

    w tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

37.

................... m²

........................... m²

........................... m²

38.

.................,.......

........................,........

........................,.........

39.

.................,.......

........................,........

........................,.........

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem,

    w tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

40.

................... m²

........................... m²

........................... m²

41.

.................,.......

........................,........

........................,........

42.

.................,.......

........................,........

........................,........

5. pozostałych ogółem

w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

    - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

43.

................... m²

........................... m²

........................... m²

44.

.................,.......

........................,........

........................,........

45.

.................,.......

........................,........

........................,........

D.3 BUDOWLE

1. budowle

     (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

46.

.................,.......

47.

.............

48.

.................,.......

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku

Suma kwot z kol. D  ( należy zaokrąglić do pełnych 0.10 groszy)

49.

.................,.......

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH

               (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

G. Zgodnie z art. 308 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa ( Dz.U. Nr 137, poz. 926 ze zm.) oraz art. 26a 1 i 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 ze zm.) – dla zobowiązań powstałych z dniem zaistnienia zdarzenia, z którym ustawa podatkowa wiąże powstanie takiego zobowiązania – podstawą wystawienia tytułu wykonawczego jest niniejsza deklaracja.

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

50. Imię

51. Nazwisko

52. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

53. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

54. Uwagi organu podatkowego

55. Należności  należy   wpłacać  za  pośrednictwem   rachunku bankowego w BS O/Męcinka nr 86471017 – 50018 – 36001 – 0/2

56. Podpis przyjmującego formularz